PROCEDIMIENTO RAPIDO PARA RECLAMO POR MALAS O FALTAS DE PRESTACIONES DE LA OBRA SOCIAL O DE LA MEDICINA PREPAGAS

Autor: Eugenio J. Maurette

1.- Se instaura un procedimiento sumarísimo (rápido) de formulación y solución de reclamos frente a hechos o actos de los Agentes del Seguro de Salud (ASS) que son las Obras Sociales, y de las Entidades de Medicina Prepaga (EMP), que afecten o que puedan afectar la normal prestación médico asistencial a favor de los usuarios.

2.- El procedimiento comprende: derecho a ser oído por parte del afiliado a la Obra Social o Medicina Prepaga, derecho a ofrecer y producir prueba, y derecho a una decisión fundada.

3.-  El procedimiento de reclamos será gratuito para los usuarios titulares y/o personas del grupo familiar a su cargo y/o apoderado y/o gestor oficioso.

4.-  El reclamo podrá ser presentado por:

El usuario titular de un Agente del Seguro o Entidad de Medicina Prepaga por sí, o en representación de los miembros del grupo familiar a su cargo.

Apoderado con mandato suficiente expedido en legal forma.

En caso de urgencia se podrá actuar mediante gestor oficioso (familiares, interesesados). Dicha actuación deberá ser ratificada en los treinta (30) días siguientes por el usuario titular.

5.- La presentación del reclamo deberá contener los siguientes recaudos: (a) Nombre/s y apellido/s, domicilio real, número de CUIT/CUIL; (b)  Domicilio constituido; (c) Teléfono fijo y/o celular, correo electrónico, número de fax; (d)  Breve descripción del reclamo, y, si se considera pertinente, el derecho en que funda su petición; (e ) la petición, concretada en términos claros y precisos; (f) ofrecimiento de toda prueba de que ha de valerse, acompañando la documentación en que funde su derecho; y (g) firma del usuario, representante, apoderado o gestor oficioso.

6.- Los reclamos podrán ser presentados a través de la concurrencia personal en: (a) la sede regional del Agente del Seguro de Salud o Entidad de Medicina Prepaga correspondiente al domicilio del usuario; (b) la sede de la SSSal. sita en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, las Delegaciones Regionales habilitadas y las que a futuro se establezcan en el resto del país; y (c) También podrán ser presentados por correspondencia, fax, correo electrónico, Sistema de Tramitación a Distancia (TAD).

7.-  Documentación que deberá presentarse: (a) copia de DNI del usuario titular y del grupo familiar; (b) constancia de CUIT/CUIL; (c) carnet de afiliación de Obra Social y/o Entidad de Medicina Prepaga; (d) ultimos tres recibos de haberes – últimos tres pagos de monotributo y/o régimen del servicio doméstico – últimos tres pagos de cuota plan de adherente y/o superador; (e ) diagnóstico médico (original y copia); (f) prescripción actualizada expedida por el médico tratante.

8.- Iniciado el reclamo, la Auditoría Médica de la entidad que corresponda deberá calificar en forma inmediata al reclamo como: (a) trámite urgente: Serán calificados como trámite urgente aquellos casos en que la normal tramitación del procedimiento pudiera afectar la vida y/o salud del usuario, y por lo cual se deben tomar medidas inmediatas. En estos supuestos, los ASS y EMP deberán brindar un informe de solución inmediata al caso, el cual no deberá exceder los dos (2) días corridos; (b) trámite especial: Serán calificados como trámite especial aquellos casos en los cuales existe un requerimiento inminente de cobertura en razón de la situación o patología que pudiere afectar al usuario, que si bien no pudiere resultar necesariamente mortal, la demora en su atención puede ocasionar complicaciones mayores. En estos supuestos, los ASS y EMP deberán brindar un informe de solución al caso que no deberá exceder de los cinco (5) días corridos; y (c) trámite normal: Los casos que no encuadren dentro de la calificación como trámite urgente o trámite especial, serán considerados como trámite normal. En estos supuestos, los ASS y EMP deberán brindar un informe de solución al caso que no deberá exceder los diez (10) días corridos.

9.-  Los reclamos podrán ser presentados ante la SSSal., debiéndose cumplir para ello con las pautas indicadas en el punto 1 del presente Anexo. No es requisito haber agotado la instancia administrativa previa ante los ASS y EMP.

10.- Tratándose de los supuestos calificados como trámite urgente y, en caso de corresponder, se intimará a los ASS y EMP a brindar cobertura médico asistencial indicando para el supuesto de negativa la derivación a su cargo al hospital público de autogestión o a otra obra social del sistema o empresa de medicina prepaga. Todo ello bajo apercibimiento de aplicar el régimen sancionatorio de las leyes 23661 y 26682, sin perjuicio de las responsabilidades civiles y penales que pudieran corresponder a sus autoridades.